高額療養費制度とは何か～先進医療もの対象になる？～

高額療養費とは、所得の水準に応じて1ヶ月（月初から月末まで）に自己負担する医療費に上限を設け、それを超えた分が給付される制度です。健康保険に加入している場合、医療費の負担は3割で済みます。しかし、手術や入院が必要になると自己負担額は高額になり、生活が困窮してしまうことも。このような状況を回避するために設けられたのが、高額療養費制度です。※2018年3月13日に更新

高額療養費制度の３つのポイント

• 高額療養費制度とは、所得の水準に応じて1ヶ月に自己負担する医療費に上限を設け、それを超えた分が給付される制度である。
• 高額療養費制度の対象となるのは、健康保険が適用される診療のみであり、差額ベッド代や食事代、先進医療にかかる費用などは対象外である。
• 一人の医療費だけでは高額療養費の上限額に達しなくても、家族の医療費を合算することで上限額を超える場合は、高額療養費制度の給付を受けられる可能性がある。

高額療養費制度の自己負担額の上限

高額療養費制度の自己負担額の上限は、年齢と所得によって異なります。年齢区分は大きく、「70歳未満」「70歳以上75歳未満」で分けられています。詳しくは、厚生労働省ホームページで。

高額療養費制度の対象

高額療養費制度の対象となるのは、健康保険が適用される診療のみです。本人の希望によって個室に移った際の差額ベッド代や食事代、先進医療にかかる費用などは対象外となります。

高額療養費の申請は月単位

高額療養費は、月単位で申請します。たとえば、月をまたいで入院した場合は、2ヶ月分の上限額を負担する必要があります。

高額療養費の世帯合算

高額療養費の世帯合算とは、家族の医療費を合算することです。たとえば、一人の医療費だけでは高額療養費の上限額に達しなくても、家族の医療費を合算することで上限額を超える場合は、高額療養費の給付を受けられる可能性があります。世帯合算をするには、家族が同じ公的医療保険に加入していることが必要です。また、70歳未満の人の医療費を世帯合算するためには、一人につき一つの医療機関で21,000円以上を支払っていることも要件になります。

高額療養費の窓口負担を避ける方法とは？

高額療養費制度では、一時的には多額の医療費を立て替えなければなりません。なぜなら、通常だと、医療機関の窓口でいったん自己負担分を支払い、その後、健康保険に申請して上限額を超えた分の給付を受けるからです。この立て替えの負担を避ける方法として、「限度額適用認定証」があります。医療費が高額になることが前もって分かっている場合、事前に健康保険で限度額適用認定証を発行してもらうことで、窓口での支払いを上限額までに留めることができます（70歳未満の方に限り）。